Что такое lada диабет

Что такое lada диабет

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

• (бесплатный номер по вопросам подписки)
  пн-пт с 10 до 18

• Издательство «Медиа Сфера»
  а/я 54, Москва, Россия, 127238
• info@mediasphera.ru

• вКонтакте
• Telegram

• Издательство
• «Медиа Сфера»

Результаты поиска: 0

Кафедра патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра патологоанатомической анатомии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991

Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA)

Подробнее об авторах
Скачать PDF
Связаться с автором
Оглавление

Тимакова А.А., Салтыков Б.Б. Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA). Архив патологии. 2019;81(4):78‑82.
Timakova AA, Saltykov BB. Features of the development of latent autoimmune diabetes in adults (LADA) (in Russian only). Arkhiv Patologii. 2019;81(4):78‑82. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/patol20198104178

Читать метаданные

Изучение медико-социальной проблемы сахарного диабета привело к открытию особой формы заболевания — латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA). Медленное начало заболевания, клинические признаки сахарного диабета 2-го типа, сочетающегося с аутоантительным механизмом деструкции β-клеток поджелудочной железы, характерным для диабета 1-го типа. В генезе заболевания большую роль играют генетические факторы. Морфологически первоначально развивается инсулит в сочетании с интактными или гипертрофированными островками железы. В последующем нарастают явления атрофии и склероза островков. Заболевание характерно для лиц молодого возраста (как правило, 25—35 лет) с нормальным индексом массы тела, низким уровнем С-пептида в крови, при этом обнаруживают антитела к β-клеткам, прежде всего к глутаматдекарбоксилазе. Для лечения больных необходимо использовать препараты инсулина.

Кафедра патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра патологоанатомической анатомии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия, 119991

Рекомендуем статьи по данной теме:
Бо­лезнь Ла­фо­ры с ле­таль­ным ис­хо­дом. Ар­хив па­то­ло­гии.
Пос­мер­тная оцен­ка оте­ка го­лов­но­го моз­га. Ар­хив па­то­ло­гии.
Сар­ко­пе­ния, ас­со­ци­иро­ван­ная с COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на.
Ке­ра­то­ко­нус: ос­нов­ные нап­рав­ле­ния ис­сле­до­ва­ний. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии.

В настоящее время проблема сахарного диабета (СД), самого распространенного эндокринного заболевания, приобретает все большее медико-социальное значение. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, последние 25 лет ежегодная заболеваемость СД растет как минимум на 6%, следовательно, примерно каждые 12—15 лет число больных удваивается. В 2016 г. общее количество только зарегистрированных больных СД на Земле достигло 422 млн, а если учитывать скрытые, невыявленные формы сахарного диабета, то эту цифру необходимо увеличить в 2—3 раза, что расценивается как неинфекционная эпидемия [1, 2]. В Российской Федерации С.Д. страдают 4,5 млн человек, а в некоторых регионах число пациентов достигает 5% от всего населения [2]. СД, приводящий к сокращению продолжительности жизни в среднем на 5—12%, вошел в триаду заболеваний (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими болезнями), являющихся наиболее частыми причинами смерти и инвалидности больных [1, 3]. Пациенты, страдающие СД, нуждаются в диспансерном наблюдении, почти в 2 раза более частой госпитализации по сравнению с популяцией, а также составляют основную массу находящихся в кардиологических стационарах или отделениях хронического гемодиализа (до 50 и 30% соответственно). Кроме того, до 80% общества слепых составляют лица, страдающие диабетической ретинопатией. При С.Д. в 10—15 раз чаще развиваются гангрена нижних конечностей, в 2—4 раза — ишемическая болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения, значительно возрастает риск присоединения вторичных инфекций [1, 3]. Это приводит к огромным, постоянно растущим материальным затратам на лечение, реабилитацию больных, пособия в связи с утратой трудоспособности.

В последние годы подвергается пересмотру традиционное разделение СД на 1-й и 2-й тип заболевания. Было много попыток выяснить, почему при схожести симптомов в момент манифестации «классического» СД 2-го типа у одних больных необходимость инсулинотерапии наступает через многие десятилетия, тогда как у других — через считанные годы, а иногда и месяцы. В 1993 г. была выделена еще одна особая форма заболевания — LADA (latent autoimmune diabetes in adults, или латентного аутоиммунного диабета взрослых) [4]. На долю LADA, по разным данным [4], приходится от 1 до 10% всех больных СД. В Индии, например, это число составляет 6,5% [5]. В 1999 г. Р. Zimmet и соавт. [6] дали следующее определение болезни: «Аутоиммунный диабет, развивающийся у взрослых, может клинически не отличаться от СД 2-го типа и проявляться медленным ухудшением метаболического контроля с последующим развитием инсулинорезистентности». Заболевание, возникающее несколько чаще у женщин, развивается медленно. Кетоацидоз и потеря массы тела не характерны для этой формы. Манифестация заболевания с первоначально относительной недостаточностью инсулина, как правило, приходится на возраст 25—35 лет, однако описаны случаи его возникновения у 50-летних и даже у детей (LADY — latent autoimmune diabetes in young). Этиология до конца не изучена, но известны факторы риска заболевания: наследственность, малая масса тела при рождении, последующая полнота во взрослом возрасте и даже ожирение [8, 9], курение, которое усиливает инсулинорезистентность [10]. Никотин обладает также противовоспалительным действием и снижает аутоиммунную деструкцию β-клеток [11]. На основании исследования больных мужчин, курящих снюс («бездымный табак»), был сделан вывод, что в развитии заболевания принимают участие другие компоненты табачного дыма [12]. Низкая физическая активность и злоупотребление кофе оказывают негативный эффект [13, 14]. Протеин P2-C-капсида вируса Коксаки В гомологичен пептиду 18-й аминокислоты человеческой глутаматдекарбоксилазы (GAD), что обусловливает феномен антигенной мимикрии и аутоиммуной реакции на собственную GAD [15]. Кроме того, риск развития заболевания резко возрастает у людей (особенно у мужчин), употребляющих сладкие напитки (соки, нектары, сиропы, колу и тому подобное), которые стимулируют развитие инсулинорезистентности и аутоиммунной деструкции [16]. Перенесенная инфекция, психоэмоциональный стресс инициируют развитие LADA у лиц с определенными генотипами [17, 18]. Умеренное употребление алкоголя снижает риск развития как LADA, так и СД 2-го типа, тогда как избыточное его употребление не увеличивает вероятность возникновения данной патологии [19, 20].

LADA — в значительной мере генетически обусловленное заболевание. Комбинации генов HLA DR4-DQ8, DR3-DQ2 и DR9 предрасполагают к развитию заболевания. Кроме того, LADA имеет неспецифичные генотипы и гаплотипы, характерные также для СД 1-го типа. Так, антигены HLA DRB1-DQA1-DQB1, DRB1*0405-DQA1*03-DQB1*0401 и DRB1*0901-DQA1*03-DQB1*0303 в большей степени предрасполагают к LADA, тогда как DRB1*0301-DQA1*05-DQB1*0201 в равной степени встречается при обоих вариантах заболевания [21]. В то же время комбинации генов DR2-DQ6 являются протективными [3]. Наличие в гаплотипе как высокопредрасполагающих, так и протективных комбинаций объясняет возраст появления LADA. Кроме того, комбинация предрасполагающего гаплотипа с нейтральным или протективным гаплотипом, по всей вероятности, обеспечивает менее агрессивное течение заболевания [22]. Другими наиболее значимыми факторами предрасположенности (кроме HLA-локусов) являются полиморфные маркеры — 23HphI гена INS, который встречается как при СД 1-го типа, так и при LADA. Наряду с этим реже встречается R620W гена PTPN22, отвечающий за регуляцию передачи сигналов от рецепторов Т-лимфоцитов, [4]. Ген TCF7L2 (транскрипционный фактор 7, влияющий на процессы пролиферации, дифференцировки и активности β-клеток), характерный для LADA, встречается также при СД 2-го типа [3, 23]. Иногда LADA называют «полуторным» СД, так как он является не только гетерогенной формой СД, но и «гибридной» патологией, сочетающей генетические маркеры СД 1-го и 2-го типа [14, 22].

Аутоиммунный механизм развития LADA обусловлен циркулирующими в крови антителами к одной или нескольким структурам β-клеток: к GAD (отмечаемым у 85—95% больных), фосфотирозинфосфатазе (у 65—80%), к цитоплазматическим антигенам (у 55—70%). Существенно реже определяются антитела к инсулину, тиреопероксидазе, тирозинфосфатоподобному белку, транспортеру цинка. Ведущую роль в генезе и диагностике заболевания отдают выявлению наиболее часто встречающихся антител к GAD. Следует отметить, что их титр не снижается с течением времени, как при СД 1-го типа [4, 21].

Существует точка зрения, что больных LADA необходимо делить на подгруппы в зависимости от преобладания признаков СД 1-го или 2-го типа [14]. У пациентов, имеющих высокие титры аутоантител (LADAhigh), фенотип заболевания схож с СД 1-го типа. Это молодой возраст на момент начала клинических проявлений СД, низкая концентрация С-пептида натощак, указывающая на существенное снижение функции β-клеток поджелудочной железы и, как следствие, на быстрое развитие потребности в экзогенном инсулине [14, 24]. И не на последнем месте наличие вариантов гаплотипов и генотипов HLA, характерных для СД 1-го типа и LADA [22]. 2-ю подгруппу (LADAlow) составляют пациенты, фенотип которых очень похож на СД 2-го типа: дислипидемия, признаки метаболического синдрома, повышенный индекс массы тела. Возраст пациентов при дебюте заболевания значительно старше, чем в 1-й подгруппе; нет предрасполагающих генов HLA. У таких больных концентрация аутоантител более низкая, а недостаточность β-клеток средняя [22, 24]. Вероятно, за такое деление на подгруппы отвечает полиморфный маркер rs7903146 гена TCF7L2, расположенного в области 10q25.3, являющийся составной частью Wnt-сигнального пути, с помощью которого TCF7L2 способен влиять на процессы пролиферации и дифференцировки β-клеток поджелудочной железы. У пациентов с LADA, обладающих низкими концентрациями антител, полиморфный маркер rs7903146 гена TCF7L2 встречается гораздо чаще, чем у пациентов с высокими титрами антител [22]. Поэтому можно сделать вывод, что фенотип LADA, схожий с СД 2-го типа, генетически обусловлен последующей селективной аутоиммунной деструкцией β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы вследствие потери иммунологической толерантности. За это отвечает пул CD4+CD25+high-лимфоцитов, или регуляторных лимфоцитов (Treg). Их функциональная активность контролируется фактором транскрипции FoxP3 (fork head box protein 3). Чем интенсивнее экспрессия гена FoxP3, тем выше супрессорная активность Treg и ниже риск развития аутоиммунного процесса [22]. Однако в отличие от СД 1-го типа для LADA характерны волнообразные изменения уровня экспрессии FoxP3. Также известно, что на начальных стадиях заболевания снижение супрессорной активности Treg компенсируется увеличением их количества. Впоследствии их количество нормализуется, но снова изменяется уровень экспрессии гена FoxP3. Экспрессия самого гена FoxP3 контролируется факторами транскрипции STAT3, HDAC3, HDAC5, SIRT1, DNMT1 и DNMT3b. Чем выше их экспрессия, тем меньше экспрессия FoxP3 и ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов [25].

Еще одной причиной нарушения иммунной толерантности к аутоантигенам является нарушение элиминации аутореактивных клонов лимфоцитов, которые в норме подвергаются апоптозу, контролируемому системой Fas-FasL. Т-лимфоциты, распознавшие аутоантигены, экспрессируют на своей поверхности молекулу CD95L (FasL) и в последующем элиминируются при взаимодействии с рецептором CD95 (Fas). У больных LADA наблюдается увеличение содержания CD95L+ Т-лимфоцитов, которые, взаимодействуя с CD95-рецепторами β-клеток, индуцируют апоптоз последних [3, 26].

Другим механизмом аутоиммунной реакции против β-клеток считается снижение метилирования гистона Н3-лизина 9 в CD4+T-лимфоцитах, связанное с подавлением метилтрансферазы SUV39H2 и повышением регуляции деметилазы KDM4C. В крови пациентов нарастает число субпопуляций аутореактивных В-лимфоцитов и специфических антител [3, 27].

Специфичных для LADA патолого-анатомических критериев не выявлено. Аутоиммунный механизм заболевания приводит к морфологическим изменениям, аналогичным СД 1-го типа. Так, первоначально в поджелудочной железе наблюдается инсулит — воспаление с избирательной деструкцией островковых β-клеток, массивной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, переходящей на соседние дольки. Характерно гетерогенное мозаичное поражение островков, когда воспаленные островки соседствуют с интактными. В ряде случаев (особенно у молодых пациентов) встречаются даже гипертрофированные островки [28]. С течением времени островки атрофируются и склерозируются [29].

Обнаружение аутоантител к GAD является необходимым условием для диагноза LADA и прогноза наступления потребности в инсулине [30]. Помимо аутоиммунной деструкции, для заболевания характерна инсулинорезистентность периферических тканей. Индекс инсулинорезистентности равен 3,7. При С.Д. 1-го типа он равен 1,2, а при СД 2-го типа — 7,2. Уровни С-пептида и инсулина в крови ниже, чем у больных СД 2-го типа. Следовательно, в дебюте заболевания диагностика LADA при первоначальной клинике СД 2-го типа основывается на следующих критериях: индекс массы тела до 25 кг/м 2 , низкая концентрация инсулина и С-пептида в крови, типичные антитела прежде всего к GAD. Отличить LADA от СД 2-го типа также поможет низкий уровень растворимого рецептора к фактору некроза опухолей альфа, интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка [31, 32].

Принципы лечения LADA и СД 2-го типа различаются. При LADA в первую очередь необходимо сохранить собственную секрецию инсулина. Доказано, что применение препаратов инсулина в малых дозах на ранних стадиях способствует более длительному сохранению строения и функций β-клеток. Лечение препаратами сульфонилмочевины (метформин) строго противопоказано, так как данные препараты, увеличивая секрецию эндогенного инсулина, лишь усиливают тем самым аутоиммунную деструкцию β-клеток [3]. В последнее время считается рациональным применение инсулиносенситайзеров (например, тиазолидиндинонов) и инкретинов — агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1, концентрация которого при аутоиммунном диабете снижена. Эти препараты достоверно снижают секрецию глюкагона, стимулируют секрецию инсулина, индуцируют увеличение содержания (запаса) инсулина в β-клетках, замедляют опорожнение желудка и способствуют ускорению чувства насыщения. В испытаниях на животных показано, что инкретины и инкретиномиметики способствуют пролиферации, неогенезу β-клеток, а также сохранению их структуры и функции наряду со снижением апоптоза. В комбинации с инсулином высока вероятность замедления прогрессии аутоиммунной деструкции β-клеток, при этом удлиняется период ремиссии, снижаются суточные дозы инсулина и стабилизируются колебания постпрандиальной гликемии [33].

Таким образом, LADA, несмотря на сходство с клиникой СД 2-го типа в дебюте, обладает рядом отличий — наличие аутоантител к GAD, инсулинорезистентность периферических тканей, индекс массы тела до 25 кг/м 2 , низкая концентрация инсулина и С-пептида в крови и др. Следовательно, каждый пациент старше 25 лет, которому был поставлен диагноз СД 2-го типа, нуждается в тщательном дополнительном исследовании для подбора адекватной последующей терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

LADA-диабет

Многие из вас, наверняка, слышали, что сахарный диабет бывает двух типов: первого – когда инсулин не вырабатывается вследствие аутоиммунного разрушения клеток поджелудочной железы, и второго – когда снижается чувствительность к инсулину. А знаете ли вы, что есть еще и другие типы этого заболевания?

Многие из вас, наверняка, слышали, что сахарный диабет бывает двух типов: первого – когда инсулин не вырабатывается вследствие аутоиммунного разрушения клеток поджелудочной железы, и второго – когда снижается чувствительность к инсулину. А знаете ли вы, что есть еще и другие типы этого заболевания?

Начало сахарного диабета 1 и 2 типа сильно отличаются. Первый тип диабета (СД1) развивается внезапно, с ярко выраженными симптомами (жажда, учащенное мочеиспускание, сухость кожи и слизистых, быстрая потеря массы тела), нередко развивается кетоацидоз. Второй же тип диабета (СД2) часто вообще себя никак не проявляет, а является лабораторной находкой.

Сегодня мы хотим рассказать вам еще об одном типе диабета — о диабете LADA. Это сахарный диабет, который, как и СД1, развивается из-за аутоиммунного разрушения клеток поджелудочной железы, но по малой выраженности симптомов и развитию во взрослом возрасте напоминает СД2 (за который его обычно ошибочно принимают). Как же отличить его от СД2, если проявляются они одинаково, и нужно ли вообще это делать?

Точно поставить диагноз важно, так как лечение СД2 и LADA различно. При СД2 таблетированные сахароснижающие препараты могут нормализовать уровень сахара и длительное время поддерживать его в целевом диапазоне. При LADA-диабете на первых порах также могут назначаться таблетированные препараты, но потребность в терапии инсулином развивается гораздо быстрее, чем при СД 2 типа.

Если при постановке диагноза “сахарный диабет” ваш возраст менее 50 лет, у вас нет избыточного веса, стоит обсудить с эндокринологом необходимый объем обследований для того, чтобы точно установить тип диабета.

Информация, представленная в материале, не является медицинской консультацией и не может заменить визит к врачу.

Медленно прогрессирующий сахарный диабет 1 типа (LADA)

Поздний аутоиммунный диабет взрослых (LADA) представляет заболевание, патогенетически обусловленное аутоиммунным повреждением клеток островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующееся медленно прогрессирующим течением с конечным развитием клинической картины инсулиновой недостаточности. Пациенты с LADА-диабетом имеют некоторые характерные черты: возраст больного — обычно от 25 до 50 лет — на момент постановки диагноза, наследственность многих пациентов отягощена по СД, показатель вес-рост у этой группы больных находится в пределах нормы или несколько выше. Особого внимания заслуживают постепенно ухудшающиеся показатели гликемического контроля, несмотря на назначение сульфаниламидных препаратов и как следствие этого перевод пациента на лечение инсулином. В возникновении и развитии LADA-диабета решающую роль играет аутоиммунный характер поражения бета-клеток поджелудочной железы. Основные маркеры аутоиммунного воспаления — аутоантитела к антигену цитоплазмы клеток островков поджелудочной железы (ICAab) и аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе (GADab).
Выявление пациентов с LADA среди больных СД 2 типа необходимо для более раннего назначения инсулинотерапии с целью предупреждения развития инсулиновой недостаточности. Назначение малых доз инсулина больным LADA позволяет в значительной степени предохранить бета-клетки от повреждающего воздействия медиаторов аутоиммунного воспаления и предотвратить процессы деструкции клеток.

Ключевые слова

Об авторах

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Список литературы

1. Старкова Н.Т. //Клиническая эндокринология: Руководство — М.: Медицина, 1991.

2. Балаболкин М.И. // Эндокринология: — М.: Универсум Паблишинг, 1998.

3. Greenspan F.S., Baxter J.D.// Basic & Clinical Endocrinology, fourth edition, a LANGE medical book, 1994.

4. Zimmet P.Z., Tuomi Т., Mackay I.R., Rowley M.J. et al. // Diabetic Medicine. — 1994. — Vol. 11. — P.299-303.

5. Inukai Т., Fujiwara Y., Tayama K. et al. // Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. — 1 997. — Vol. 105. — P.327-330.

6. Zimmet P.Z. // Diabetes Research and Clinical Practice. — 1 996. — 34 Suppl.-P.l25-131.

7. Willis J.A., Scott R.S., Brown LJ. et al. // Diabetes Research and Clinical Practice. — 1996. — Vol.33. — P.89-97.

8. KobayashiT. // Nippon Rinsho. — 1999. — Vol.57(3). — P.607-61 1.

9. Kobayashi Т., Tamemoto K., Nakanishi K. et al. // Diabetes Care. — 1993. — Vol.16(5).-P.780-788.

10. Humphrey A.R.G., Me Carty D.J., Mackay I.R. et al. // Diabetic Medicine. — 1998. — Vol. 15. — P. 113-119.

11. Groop L.C., Bottaazzo G.F., Doniach D. // Diabetes. — 1986. — Vol.35(2). — P.237-241.

12. Abiru N., Takin о H., Van о М., Kawasaki E. et al. // Journal of Autoimmunity — 1 996. — Vol.9. — P.683-688.

13. Gleichmann H., Zorcher B., Greulich B. et al. // Diabetologia — 1 984. — Suppl.27. — P.90-92.

14. Wan Nazaimoon W.M., Faridah I., Singaraveloo M. et al. // Diabetes Research and Clinical Practice. — 1999. — Vol.43(1). — P.59-66.

15. Tisch R., Yang X.D., Singer S.M. et al. // Nature — 1 993. — Vol.366. — P. 72-75.

16. Molbak A.G., Christau B. et al. // Diabetic Medicine.- 1994. — Vol.l 1 (7). — P.650-655.

17. Leslie R.D.G., Pozzilli P. // Diabetes Care. — 1994. — Vol.l 7(10). — P. 1214-1219

18. Niskanen L.K., Tuomi Т., Karjalainen J. // Diabetes Care. — 1 995. — Vol.l 8(12). — P.l557-1565.

19. Fukui М., Nakano K., Shigeta H. et al. // Diabetic Medicine.- 1997. — Vol. 14. — P. 148-152.

20. Groop L., MiettinenA., Groop P.H. et al. // Diabetes. — 1 988. — Vol.37(1). — P. 99-103.

21. Littorin B., Sundkvist G., Hagopian W. et al. // Diabetes Care. — 1999. -Vol. 22(3).-P. 409-412.

22. Hatziagelaki E., Jaeger C., Maeser E., et al. // Acta Diabetologica. — 1996. -Vol.33(4). — P. 291-294.

23. Tuomi Т., Groop L.C., Zimmet P.Z. et al. // Diabetes. — 1 993. — Vol.42(2). — P. 359-362.

24. Turner R., Stratton I., Horton V. et al. // Lanset. — 1 997. — Vol.350(9087). — P. 1288-1293.

25. Pozzilli P., Visalli N., Buzzetti R. et al. // Metabolism. — 1 998. — Vol.47(10). — P. 1205-1210.

26. Gottsater A., Landin-Olsson М., Lernmark A. et al. // Diabetes Research and Clinical Practice. — 1 995. — Vol.27(2). — P. 133-140.

27. Gottsater A., Landin-Olsson М., Fernlund P. et al. // Diabetes Care. — 1993. — Vol.l 6(6). -P. 902-910.

28. Aro A.//Acta Diabetologica Supplement. — 1985. — Vol.275. — P. 79-82.

29. Groop L.C., Pelkonen R., Koskimies S. et al. // Diabetes Care. — 1986. — Vol.9(2). — P.l29-1 33.

30. Horton V., Stratton I., Bottazzo G.F. et al. // Diabetologia — 1 999. — Vol.42(5). — P.608-61 6.

31. Tuomi Т., Carlsson A., Li H., Isomaa B. et al. // // Diabetes. — 1999. — Vol.48(l). — P. 150-157.

32. Park Y. // Diabetes Research and Clinical Practice. — 1996. — 34 Supplement. — P.37-43.

33. ThaiA.C. // Diabetologia — 1997. — Vol.40(l 2). — P.1425-1430.

34. Atkinson M.A., Maclaren N.K., Luchetta R. et al. // Diabetes. — 1990 — Vol.39(8). — P.933-937.

35. Aaen K., Rygaard J., Josefsen K. et al. // Diabetes. — 1 990. — Vol.39(6) — P.697-701.

36. Vlahos W.D., Seemayer T.A., Yale J.F. // Metabolism. — 1991. — Vol.40(8). — P.825-829.

37. Kobayashi Т., Nakanishi K., Murase Т., Kosaka K. // Diabetes. — 1 996. — Vol.45(5). — P.622-666.

38. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group // Annals of Internal Medicine. — 1998. — Vol. 1 28(7). — P.517-523.

LADA-диабет ( Латентный аутоиммунный диабет взрослых )

LADA-диабет – это медленно прогрессирующее нарушение углеводного обмена аутоиммунного генеза, манифестирующее во взрослом возрасте. Симптомы аналогичны проявлениям сахарного диабета в целом: повышенная жажда, полиурия, поллакиурия, ощущение голода, постоянная усталость и сонливость. Характерна потеря веса. Диагностика проводится лабораторными методами, включает определение уровня глюкозы крови, НbА1с, С-пептида, антител к бета-клеткам, GAD, инсулину, тирозинфосфатазе. Лечение требует назначения инъекций инсулина, инсулиносенситайзеров, инкретинов.

МКБ-10

E13 Другие уточненные формы сахарного диабета

• Причины
  • Факторы риска
  • Дифференциальная диагностика
  • Экспериментальная терапия

  Общие сведения

  Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA-диабет) является распространенной, но недостаточно изученной формой сахарного диабета (СД). В отдельную группу его выделили австралийские диабетологи Т. Туоми и П. Зиммет в 1993 году. LADA-диабет имеет признаки как СД 1, так и с СД 2 типа: с первым его сближает аутоиммунный генез и необходимость в инсулинотерапии, со вторым – манифестация в зрелом возрасте (25-50 лет). В связи с этим его иногда называют «диабетом 1,5 типа», «инсулиннезависимым СД 1 типа». Распространенность латентного диабета в структуре СД варьирует от 1-2% среди азиатов до 4-13% среди европейцев. Несколько чаще болеют женщины.

  

  LADA-диабет

  Причины

  В основе развития LADA-диабета лежит генетическая предрасположенность. Так, аллели HLA DRB1*04, DRB1*03, DQB1*0302 и комбинации DRB1*04-DQA1*0301, DRB1*04-DQB1*0302 наиболее часто встречаются у взрослых с аутоиммунным латентным СД. Кроме аллелей высокого риска, изучены и протективные (защитные) комбинации гаплотипов, которые делают течение заболевания менее агрессивным.

  Другими значимыми способствующими факторами выступают полиморфные маркеры: Ala17Thr гена серинэстеразы цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA4), 23HphI гена инсулина (INS), R620W гена тирозин-фосфатазы лимфоидных клеток (PTPN22), rs7903146 гена транскрипционного фактора 7L2 (TCF7L2) и др.

  Факторы риска

  В семейном анамнезе больных чаще имеются указания на СД 2 типа у ближайших родственников. Также отмечается наличие других аутоиммунных заболеваний, как у самого больного, так и у его родных (тиреоидит Хашимото – у 25% пациентов, целиакия – у 19%). Не исключается, что LADA является частью аутоиммунного полигландулярного синдрома. У женщин, перенесших гестационный диабет, LADA развивается в четверти случаев.

  В группе риска по развитию латентного СД находятся лица:

  • имеющие низкую массу тела при рождении;
  • имеющие избыточный вес в молодом возрасте;
  • злоупотребляющие кофеин- и сахаросодержащими напитками, алкоголем, курением;
  • страдающие гиподинамией.

  Триггерами, вызывающими манифестацию, могут выступать вирусные инфекции (вирус Коксаки и др.), психоэмоциональный стресс.

  Патогенез

  Заболевание развивается вследствие разрушения островковых β-клеток поджелудочной железы аутореактивными цитотоксическими (СD8+) и эффекторным (СD4+) лимфоцитами. В крови больных LADA присутствуют специфические аутоантитела к панкреатической глутаматдекарбоксилазе, островковым клеткам ПЖ, реже – Ат к тирозинфосфатазе и инсулину. Генетически опосредованная аутоиммунная реакция приводит к постепенной деструкции и потере функциональной массы инсулинпродуцирующих клеток, снижению выработки инсулина и формированию гипергликемии.

  В целом, патологический процесс протекает мягче, а прогрессирование инсулиновой недостаточности – медленнее, чем при классическом СД1. Существует корреляция между титром анти-GAD и темпами развития инсулинодефицита: чем выше уровень антител, тем раньше возникает потребность в экзогенном инсулине. Значимую роль в механизме развития LADA играет инсулинорезистентность, которая возникает под влиянием поведенческих факторов.

  При патоморфологическом исследовании ПЖ в ранней стадии LADA отмечается воспалительная реакция отдельных островковых долек (инсулит), их лимфогистиоцитарная инфильтрация и деструкция, реже – гипертрофия. По мере прогрессирования диабета островки подвергаются атрофии и склерозированию.

  

  LADA-диабет

  Классификация

  В современной эндокринологии выделяют два типа LADA-диабета взрослых в зависимости от преобладания признаков СД1 или СД2:

  • LADA 1 – дебютирует в молодом возрасте; для него характерны высокие титры антител, быстрая деструкция островковых клеток поджелудочной железы и ранняя потребность в инсулинотерапии;
  • LADA 2 – развивается в более зрелом возрасте, прогрессирует медленно; у больных имеется повышенный ИМТ, метаболический синдром, дислипидемия.

  Также описаны латентный аутоиммунный сахарный диабет у детей (LADC) и у юношей (LADY-like). Некоторые авторы считают все эти типы диабета разновидностями СД 1 типа.

  Симптомы LADA-диабета

  По своим проявлениям LADA напоминает другие формы диабета. Патогномоничные признаки включают чувство голода, повышенный аппетит (полифагию), частое мочеиспускание, увеличение диуреза (полиурияю), сухость во рту и неутолимую жажду (полидипсию). Больные отмечают потерю массы тела, постоянную усталость, головокружения, сухость и зуд кожи. При обследовании обнаруживаются гипергликемия и глюкозурия.

  Дебют симптоматики приходится на четвертое десятилетие жизни. Как правило, заболевание развивается у лиц с пониженной или нормальной массой тела. Через 1-2 года после постановки диагноза пациентам с LADA требуется назначение инсулинотерапии.

  Осложнения

  У больных первой группы (LADA 1) отмечается повышенный уровень гликозилированного гемоглобина и липопротеидов низкой плотности, что является фактором риска атеросклеротического поражения сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий. Позднее назначение инсулинотерапии сопряжено с более быстрым развитием сосудистых патологий. Типичные диабетические осложнения у пациентов с LADA возникают статистически чаще, чем при диабете 2 типа. Они включают диабетическую ретинопатию, нейропатию, нефропатию. Кетоацидоз не характерен (иногда развивается при LADA тип 1).

  Диагностика

  Скрытый аутоиммунный диабет взрослого типа часто ошибочно принимается за СД 2. Для точной верификации формы болезни требуется консультация опытного эндокринолога-диабетолога, проведение тщательного клинико-лабораторного обследования. Клиническими диагностическими критериями латентного диабета служат:

  • возраст манифестации старше 30 лет;
  • ИМТ ≤25 кг/м2;
  • наличие аутоантител как маркера аутоиммунной активности;
  • отсутствие зависимости от инсулина, по меньшей мере, в течение полугода после установления диагноза.

  С наибольшей точностью подтвердить диагноз LADA помогают лабораторные тесты:

  1. Определение аутоантител. Наличие Ат-GAD65 у взрослых пациентов с развившимся диабетом является обязательным условием для диагностики латентного аутоиммунного СД. При этом чем выше титры Ат к GAD, тем быстрее в перспективе развивается инсулинодефицит. Также могут выявляться и другие варианты антител: чаще – ICA, редко – IA-2 и IAA.
  2. Исследование маркеров углеводного обмена. При диабете типа LADA повышены глюкоза крови, индекс инсулинорезистентности (но ниже, чем при СД2), гликированный гемоглобин. В моче может определяться глюкозурия. Базальная и стимулированная концентрация С-пептида снижена, что свидетельствует об абсолютном дефиците эндогенного инсулина.
  3. Другие исследования. HLA-генотипирование и определение субпопуляций лимфоцитов редко используется в клинической практике и обычно выполняется в научных целях.

  Дифференциальная диагностика

  Тщательная и взвешенная диагностика позволяет разграничить LADA и другие формы диабета:

  • MODY-диабет;
  • инсулинозависмый СД;
  • инсулиннезависимый СД;
  • вторичный СД.

  

  Инсулинотерапия при LADA-диабете

  Лечение LADA-диабета

  Принципы терапии латентного диабета у взрослых аналогичны лечению СД1. В первую очередь больным объясняется важность модификации поведенческих факторов: соблюдение диеты, повышение физической активности. Сахароснижающие препараты при LADA не назначаются, поскольку они способствуют быстрому истощению β-клеток ПЖ.

  Общепризнанным на сегодняшний день является как можно более ранний переход на инсулинотерапию, которая обеспечивает хороший контроль гликемии и продлевает функциональную активность β-инсулоцитов. В настоящее время наряду с инсулином считается обоснованным назначение препаратов тиазолидиндионов и инкретинов. Они оказывают протективный эффект на β-клетки и снижают потребность в инсулине.

  Для предупреждения гипо- и гипергликемии пациентам необходимо проводить регулярный самоконтроль сахара крови, научиться самостоятельно осуществлять подкожное введение инсулина и корректировать его дозу с учетом сопутствующих факторов. Все данные следует вносить в дневник самоконтроля. Научиться этому можно, посещая школу диабета.

  Экспериментальная терапия

  В экспериментальных исследованиях определенный иммуномодулирующий эффект показало использование вакцины DiaPep277 на основе белков теплового шока. Также вызвать усиление эндогенной секреции инсулина при LADA удалось с помощью анти-CD3-моноклональных антител. В другом исследовании сообщается, что подкожные инъекции антигена GAD65 позволили увеличить базальную секрецию С-пептида. Все эти методы требуют дальнейшей оценки на предмет безопасности и долгосрочной эффективности.

  Прогноз и профилактика

  Латентный диабет имеет более агрессивное течение, чем СД2, сопровождается быстрым развитием инсулиновой недостаточности и ранней потребностью во введении экзогенного инсулина. Однако грамотный и ответственный подход к своему здоровью позволяет научиться жить с LADA, снизить риск развития тяжелых системных осложнений.

  Поскольку аутоиммунный диабет относится к категории генетически детерминированных заболеваний, меры его профилактики не выработаны. Вместе с тем, риск развития LADA можно уменьшить благодаря отказу от вредных зависимостей и пищевых привычек.

  Литература

  1. Современные клинико-биохимические аспекты медленно прогрессирующего диабета 1 типа (LADA)/ В.В. Скворцов, В.Г. Зайцев, К.Ю. Скворцов, А.В. Тумаренко// Поликлиника. – 2009 – №3.

  2. Медленно прогрессирующий сахарный диабет типа (Lada)/ Иванов А.В., Сунцов Ю.И.// Сахарный диабет. – 2000.

  3. Особенности течения латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA)/ А.О. Поздняк// Практическая медицина. – 2008. – 03(08).

  4. Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA)/ Тимакова А. А., Салтыков Б. Б.// Архив патологии. – 2019; 81(4).